domingo, 11 de novembro de 2012

Prótese do joelho


Ao longo das últimas décadas os resultados das próteses do joelho (artroplastia do joelho) têm melhorado drasticamente, sobretudo devido a melhores técnicas cirúrgicas, melhores materiais e a uma melhor compreensão da fisiologia e da biomecânica do joelho. 
Mais do que substituições do joelho bem sucedidas e duradouras, este conhecimento permite-nos hoje percebermos qual a melhor abordagem para cada paciente, se a evolução no pós-cirurgico está a decorrer como o esperado e se não o estiver, porque razão isso está a acontecer.
Existem, de um modo geral, três tipos de prótese do joelho:
  • Prótese unicompartimental. Substituição do compartimento medial ou lateral da articulação tibiofemoral. É comummente usada em casos de artrose do joelho, e não é indicada para pacientes com artrite reumatóide.
  • Prótese bicompartimental não restrita. É a forma mais comum de artroplastia total de joelho. O componente femoral é de metal (e anatomicamente semelhante ao osso que substitui, com um sulco para a rótula), o componente tibial é uma plataforma metálica plana com uma almofada de plástico (polietileno) e uma haste que estende para fixação no interior da tíbia, e o componente rotuliano é uma peça em forma de cúpula de polietileno presa a uma placa de metal plana.
  • Prótese bicompartimental restrita. Raramente são utilizadas, e apenas têm indicação quando existe uma perda óssea considerável, por exemplo, em tumores ósseos. Não é possível preservar todos os movimentos fisiológicos do joelho, e existe um perigo maior de luxação da prótese.

A artrose do joelho é a razão mais comum para a substituição da articulação do joelho. Esta pode ser: Primária, cerca de 40% das pessoas com mais de 40 anos apresenta evidência radiográfica de artrose do joelho, e dessas, metade terá sintomas. Secundária, originada por uma perturbação mecânica (por exemplo, lesões ligamentares ou meniscais), infecção, instabilidade, fratura na articulação.
Outras condições que podem levar à necessidade de colocação de uma prótese do joelho incluem:
  • Artrite reumatóide
  • Hemofilia, 
  • Artrite soronegativa, 
  • Necrose avascular, que pode ser idiopática ou induzida por esteróides
  • Gota e outras doenças deposição de cristais.
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As indicações básicas para uma prótese do joelho são dor e perda de função. No entanto, a avaliação desses factores é complexa e a selecção para a cirurgia deve ter em conta diversas variáveis, como a idade, o peso, a dor, a alteração na qualidade de vida, etc.
Algumas directrizes sugerem que "A referência para cirurgia de substituição articular deve ser considerada para pessoas com artrose do joelho que experimentam sintomas articulares (dor, rigidez e função reduzida) que têm um impacto substancial na sua qualidade de vida e que não tenham respondido ao tratamento conservador.
           Possíveis complicações de uma cirurgia de substituição da articulação do joelho incluem:
  • Complicações tromboembólicas, incluindo trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
  • Infecção.
  • Instabilidade patelofemoral
  • Complicações neurológicas. Paralisia Nervo peronial é o problema neurológico mais comum, ocorrendo na maioria das vezes para corrigir o valgismo e deformidades de flexão. 50% Recuperam-se espontaneamente.
  • Formações fibrosas ou cicatrizes restritivas podem prejudicar a recuperação do movimento do joelho.

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Tratamento

            Antes de se partir para a solução cirúrgica o tratamento conservador deve ser tentado:
  • Controlo da dor: através de medicação (anti-inflamatórios não-esteróides) por via oral. A infiltração de lubrificantes intra-articulares não é recomendada.
  • Perda de peso.
  • Fisioterapia para ajudar ao fortalecimento muscular, marcha, educação do paciente, mobilidade articular, aconselhamento sobre o calçado.

        Quando o paciente não responde ao tratamento conservador e a cirurgia é realizada o tratamento tem diversas etapas:
Ainda no hospital, a mobilização passiva do joelho nas primeiras 24 horas do pós-operatório é importante para um bom prognóstico de recuperação. Para isto o paciente deve estar sob efeito de analgésicos e o membro colocado num aparelho de mobilização passiva continua. Ao segundo dia o paciente já deve ser capaz de fazer o levante e alguns passos, com a ajuda de um fisioterapeuta. Gelo pode ser aplicado para controlar os sinais inflamatórios.
A alta precoce é incentivada, entre 5 dias e duas semanas após a cirurgia, em função da evolução do paciente. No entanto, apenas deve ser dada se a cicatrização ou a mobilidade forem satisfatórias, se o joelho alcançar 90º de flexão e não forem identificadas outras complicações.
O seguimento em ortopedia é geralmente feito durante as 6 primeiras semanas, sendo depois encaminhado para clínica geral para: remoção da medicação analgésica, cuidados com as cicatrizes, identificação de complicações, revisão da profilaxia do tromboembolismo.
Quanto ao retorno às actividades normais:
  • Conduzir: se a prótese for no joelho esquerdo e o automóvel tiver mudanças automáticas, então poderá conduzir uma semana após a cirurgia. Se a prótese for no joelho direito, deve esperar 4-6 semanas para voltar a conduzir.
  • Retorno ao trabalho. Isso vai depender do tipo de trabalho, mas pode demorar até 8 semanas.
  • Viajar. Medidas para prevenir complicações tromboembólicas são recomendadas. Os detectores de metais do aeroporto podem ser activados por uma prótese no joelho.
  • Posições para dormir. Geralmente poderá dormir de lado, de barriga para baixo ou para cima sem problemas.
  • Outras actividades: a natação é recomendada, geralmente a partir do momento em que as suturas são removidas, e que a ferida tenha cicatrizado totalmente (cerca de 6 semanas). Actividades que colocam pressão sobre a articulação devem ser evitadas (por exemplo: ténis, squash, e corrida).

          O plano de tratamento em fisioterapia deve incluir:
  • Exercícios para melhorar a flexibilidade, força e equilíbrio (incluindo exercícios em carga)
  • A aplicação de calor antes dos exercícios para aumentar a irrigação sanguínea e de gelo no final para prevenir sinais inflamatórios.
  • Mobilização articular activa, progredindo para activa resistida.
  • Educação do paciente e plano de retorno gradual à actividade.
  • Massagem de mobilização dos tecidos moles e drenagem do edema articular.


Exercícios terapêuticos para a reabilitação de uma prótese do joelho

Os seguintes exercícios são geralmente prescritos durante a reabilitação de uma prótese do joelho. Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem ou aumentarem os sintomas.


Flexão/extensão do joelho
Deitado, com o calcanhar apoiado no chão, puxe o pé em direcção à bacia. Retorne lentamente o pé à posição inicial.
Repita entre 15 e 30 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.




 Fortalecimento do quadricípite
Deitado, com um rolo sob o joelho. Contraia o musculo da coxa e perna de forma a esticar o joelho e puxar a ponta do pé para si.
Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.


 Fortalecimento isométrico dos isquio-tibiais
Sentado, com o calcanhar apoiado no chão. Faça pressão em direcção ao chão e para si, sem tirar o pé da mesma posição. Mantenha a contracção por 6 segundos.
Repita esta contracção entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.


  

Antes de iniciar estes exercícios você deve sempre aconselhar-se com o seu fisioterapeuta.

Price A, Allum R. Management of osteoarthritis of the knee. Ann R Coll Surg Engl. 2010 Sep;92(6):459-62.
Soohoo NF, Sharifi H, Kominski G, Lieberman JR. Cost-effectiveness analysis of unicompartmental knee arthroplasty as an alternative to total knee arthroplasty for unicompartmental osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88(9):1975-82.

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